关爱落榜生“楚天助学卡”申请表

一、个人信息

姓　名：　　　　性　别：男　女

年　龄：　　　　毕业学校：

联系电话：　　电子邮件：

高考成绩：　　家庭住址：

准考证号：　　身份证号：

家庭月收入：

1000元以下　1000～2000元　2000～3000元　3000～5000元

5000～8000元　8000～10000元　10000元以上

二、求学意向

1、学习方向（最多选两项）：

软件　网络　艺术设计　动漫　游戏

通讯工程　模具数控　其他：

2、学习时间：

6个月以下　6个月～1年　1～2年　2年以上

3、可承受学费标准：

5000元/年以下　5000～10000元/年

10000～15000元/年　15000元/年以上

4、择校优先考虑因素（最多选三项）：

就业　文凭证书　教学设施　校园环境　师资力量

收费标准　知名度　其他：